Ficha de Registro / Registration Form

Tijuana B.C.   2/8/2012   17:01

    
Esta ficha deberá ser llenada en forma individual para cada participante / This form has to be filled for each one of the participants.
Label Selecciona el tipo de participante / Type of participant:

Datos del Participante / Particpant Information
Nombres / Name:
A. Paterno / Last:
A. Materno:
Institución / Institution:
Puesto / Position:
Calle y número / Street & number:
Colonia: C.P./Zip Code:
Ciudad / City: Estado / State:
Teléfono / Phone: Fax:
País / Country: Celular / Cell Phone:
Correo electrónico / Email: *
Confirmar correo electrónico / Confirm your Email:
 
 
 
Correo electrónico alterno / alternative email:

Para cualquier información relacionada con su inscripción, favor de comunicarse en México con la Lic. Araceli Benitez Arzate al teléfono (52) 686 5673715  de 9:00 a 13:00 y de 15:00 a 19:00, horas o bien a beniareli@hotmail.com, en USA con Patrick Sullivan sullivan@mail.sdsu.edu,  teléfono 619-594-5877.

For any information regarding your registration, please contact us:

In Mexico: Araceli Benitez Arzate, phone (52) 686 5673715 from 9:00-13:00 and from 15:00-19:00, beniareli@hotmail.com.

Un USA:  Patrick Sullivan,  phone 619-594-5877, sullivan@mail.sdsu.edu.

 
Facturación
Razón Social:
Calle y Número / Street & Number:
Colonia: C.P. / Zip Code:
Ciudad / City: Estado / State:
R.F.C.
 
 


Cuotas

Monto en Pesos / Amount in pesos
Participante / Participant   0
Taller 0
Total 0
Nota: El monto de la cuota incluye I.V.A.
Note: The total amount includes tax

Indique una contraseña que puede recordar para que pueda consultar sus datos posteriormente / Type in a password that can be used to consult your information later.
* Longitud máxima 7 caracteres. / The maximum lenght is 7 characters.